노견/노묘 마취 시 주의사항 꼼꼼하게 전문적으로 알려드려요

수의학에서 나이든 개와 고양이를 명확히 정확히 정의하는 것은 매우 어렵습니다.

특정 연령을 기준으로 나이가 많다 또는 나이가 적다라고 표현하는 것은 다양한 품종의 다양한 기대 수명과 환자의 연령에 따른 생리적 예비력(physiological reserve)의 변화를 고려하지 않기 때문입니다.

그렇기 때문에 동물에서 나이와 관련한 마취 위험도는 보통 특정 나이를 기준으로 하기보다는 장기들의 노화 정도를 평가하는 것이 더 의미가 있습니다.

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그리고 장기들의 노화 정도는 각종 마취 전 검사를 진행해야만 알 수 있기 때문에, 마취 전 검사는 매우 중요합니다.

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Part 01:
마취전검사

마취 전 검사는 절대로 간과되어서는 안 될 매우 중요한 검사이다.

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마취 전 검사는 마취 프로토콜의 기초를 형성하므로 그 중요성은 매우매우 매우매우매우 중요합니다.

철저한 병력청취를 포함한 신체 검사는 마취 프로토콜을 수립하는 데 중요합니다. 기본적인 문진(식욕, 활력, 등등)을 통해 환자의 경구 섭취량과 대사 결과를 평가하고 BCS라고 하여 Body condition socre를 통해 정상 체중을 유지하고 있는지 확인합니다.

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흔히 실험실 검사라 불리우는 각종 혈액검사들 (CBC, 혈청 화학 패널) 및 소변검사는 신체 검사에서 발견된 문제를 정확하게 수치로 평가할 수 있게끔 해줍니다.

또한 몇몇 노화와 함께 발생할 가능성이 더 높은 연령 관련 질병 및 무증상의 퇴행성 장기 기능 장애를 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다.

필요시 진행되는 각종 영상검사들 또한 장기의 기능이 얼마나 노화되었는지 확인할 수 있게끔 도움이 되며, 가끔은 혈액검사로는 확인할 수 없는 종양이나 호르몬 질환들의 유무를 평가하는 데 도움이 됩니다.

그리고 이러한 마취 전 검사들을 통해서 수의사들은 환자별로 마취 프로토콜을 적절하게 수정할 수 있습니다.

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Part 02:
마취 프로토콜

마취 프로토콜은 개/고양이마다 달라야 한다. 즉, 환자맞춤형 마취 프로토콜이 필요하다.

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노령 환자의 경우 마취 프로토콜에 영향을 미치는 두 가지 주요 요인이 있습니다.

첫 번째는 퇴행성 장기 기능 장애입니다. 일반적으로 퇴행성 장기 기능 장애(특히 뇌, 간, 신장)가 있는 노견이나 노묘는 다른 건강한 개나 고양이에 비해 같은 용량의 같은 약을 사용하더라도 더 심각한 효과를 보이며, 대사가 느려 약효가 오래 지속될 가능성이 있습니다.

특히나 나이가 들며 자연스럽게 발생하는 퇴행성 판막질환을 가진 심장질환 환자들의 경우는 마취와 관련한 위험이 더더욱 증가할 수 있게 만드는 요인이 됩니다.

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아래의 표는 건강한 개/고양이 (ASA 1-2)와 질병이 있는 개/고양이 (ASA 3-5) 사이에 마취 위험도를 나타내주고 있는 표입니다. 건강한 반려동물에 비해 마취 위험도가 3단계 이상인 개/고양이에서 마취 위험도가 10배에서 20배 이상 증가해 있는 것을 확인할 수 있습니다.

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아래 표는 마취 전후 개와 고양이에서 주로 사망의 원인이 되는 이유로는 심혈관계 질환 또는 호흡기계 질환이 가장 많았다는 내용이 담겨 있습니다.

프로토콜에 영향을 미치는 두 번째 요소는 질병과 관련이 있습니다.

나이가 들며 발생하는 각종 질환들은 마취 약물의 대사에 영향을 미칠 수 있습니다.

 

일반적으로 환자의 생리적 또는 대사적 능력에 대해 의심할만한 기저 질환이 있는 경우 혈류에 미치는 영향이 최소화되고(예: 미다졸람, 펜타닐) 길항될 수 있는 전처치제를 사용합니다.

이후 마취를 유지함에 있어서 작용 시간이 짧고 회복이 빠른 속효성 약물(예: 프로포폴, 알팍살론, 이소플루란)을 사용합니다.

또한 약물에 대한 반응이 더 적은 용량에서 더 크게 반응할 수 있게 되기 때문에 상황에 맞게 용량을 조절할 수 있는 능력이 필요합니다.

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Part 03:
노령성 변화

어떠한 노령성 변화들이 마취에 영향을 미치는가?

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심혈관계

심장 질환은 노령의 환자에게 만연합니다.

그리고 소형견이 많은 한국에서는 말티즈 등에서 판막질환이 흔히 발생하며, 페르시안 등 고양이 심근질환이 호발하는 몇몇 품종 또한 지금 당장 심장 질환이 확인되지 않더라도 유전적 소인 때문에 마취 위험도를 높이는 요인이 될 수 있습니다.

일반적으로 심장에서 발생하는 생리적 변화로 인해 심장 예비력이 마취로 인한 심혈관 기능의 변화를 견딜 수 없게 됩니다. 따라서 심혈관계 질환이 있는 노령의 개와 고양이를 마취하기 위해서는 앞서 소개드린 길항가능한 약물들과 속효성 약물들을 사용하게 되며 심박수와 혈압 모두 정상 범위 내로 유지할 수 있는 서포팅 약물들이 필요 시 사용되어야 합니다.

 

신경계

일반적으로 노령의 환자는 진정제와 마취제에 더 심하게 반응한다고 합니다.

그리고 그 이유로는 나이듦에 따라 자연스럽게 발생하는 뇌혈류 감소, 신경전달물질 감소, 수용체 친화력 감소 및 약물 약력학 변화 때문인 것으로 생각됩니다.

따라서 노령견/노령묘의 마취 시에는 사용하는 약물의 용량을 상황에 따라 줄일 수 있는 판단이 필요합니다.

 

호흡기계

전신마취를 진행하게 되면 호흡에 사용되는 다양한 근육들이 이완되어 제 기능을 하지 못하게 되기 때문에 환기 보조가 필요한 경우가 많습니다. 이 때 비만이거나, 단두종이거나, 흉곽이 납작하거나, 폐 순응도가 떨어지거나, 천식이 있거나 등등의 폐질환이 있는 환자들에서 마취는 산소 공급 및 환기 변화를 보상하는 능력을 감소시킵니다. 특히 비만 환자의 경우 마취 중 PaO2 및 PaCO2를 정상 한계 내로 유지하기 위해 기계적 환기가 필요한 경우가 많고, 이에 대한 외부 서포팅이 커질수록 마취 위험도는 높아지게 됩니다.

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신장 시스템

신장 혈류 감소, 사구체 여과율, 나트륨 및 수분 항상성 장애로 인해 노령 환자는 저혈량증 및 체액 과부하를 견딜 수 없게 됩니다. 체액량이 적은것도, 체액량이 많은 것도 모두 좋지 않기 때문에 적정 체액량의 유지는 매우 중요합니다.

특히 마취중에는 혈압의 감소가 매우 흔합니다.

보통 이 혈압 감소를 해소하기 위해 수액 처치를 진행하는데, 과도한 수액 처치는 부종, 혈액 희석, 저단백혈증, 전해질 장애 및 (잠재적으로) 응고 장애가 발생할 수 있는 요인이 됩니다.

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결과적으로 많지도, 적지도 않은 적절한 수액요법이 매우 중요합니다.

저혈압이 발생했을 때 단순히 수액에만 의존하지 않습니다.

15분에 걸쳐 10~20mL/kg의 수액을 주입하거나 mini-volume (보통 3-5 ml/kg)을 정맥내로 1분 내에 주입하여 수액 반응성을 평가한 다음 혈압, 헤마토크릿 및 총 단백질 등을 재평가합니다. 혈압이 여전히 낮으면 도부타민이나 노르에피네프린과 같은 혈압 상승 약물들을 사용할 수 있습니다. (수액반응성 평가 후 혈압 상승약물의 사용 진행)

 

간 시스템

간의 mass와 간의 기능(합성 및 대사 능력)은 나이가 들면서 감소합니다.

신체 구성도 나이에 따라 변합니다 (근육량은 감소하고 지방 함량은 증가합니다).

이러한 변화는 모두 약물의 약동학 및 약력학을 변경합니다.

심박출량 감소는 또한 간에서 대사되는 다양한 약물의 작용 기간을 연장할 수 있기 때문에 약물의 초기 용량을 줄이고 용량을 변경해야 할 수도 있습니다.

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Part 04:
마취 심도 줄이기

통증관리는 수술 중 마취 안정성을 높이는 것과 밀접한 관련이 있다.

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노령 환자의 압수용체 반사 감소 및 심장 기능의 퇴행성 변화는 마취 중 저혈압에 더욱 취약하게 만드는 요인이 됩니다.

따라서 전신 마취를 진행할 때에 마취 깊이를 최소화하여 마취제로 인한 심혈관 저하를 줄이는 방법은 매우 중요합니다.

마취 깊이를 최소화하기 위해서는 수술 중 발생할 통증을 미리 예방하는 진통관리가 핵심입니다.

이를 위하여 비스테로이드성 항염증제, 아편유사제 및/또는 국소 마취를 포함하는 것과 같은 복합 진통 계획을 통합합니다.

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수술 중 통증을 관리할 수 있는 가장 효과적인 접근법은 다양한 국소마취 기법을 적용하는 것입니다.

따라서 노령의 환자를 마취할 때 적극적으로 통증관리를 하는, 특히나 국소마취를 사용하는 병원을 선택하는 것이 매우 중요합니다.

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Part 05:
마취 감시

마취의 시작과 끝은 환자감시(모니터링)이다.

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환자가 마취로부터 완전히 회복할 때까지, 기도를 확보하고 체온이 정상 상태가 될 때까지 계속 모니터링하는 것은 매우 중요합니다.

특히, 마취 중 발생한 저체온증, 저혈압, 고탄산혈증은 회복 단계를 연장할 수 있습니다.

심각한 진정 효과가 의심된다면 벤조디아제핀 또는 아편유사제 길항제(예: 각각 플루마제닐 또는 날록손)가 필요할 수 있습니다.

벤조디아제핀 또는 아편유사제 약물 모두 섬망을 유발할 수 있습니다. 특히 수술 후 통증이나 불편함이 거의 없는 환자의 경우 더욱 그렇기 때문에 주의가 필요합니다.

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결론적으로...긴 글을 마치며...

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• 마취 전 평가는 잠재적인 연령 관련 질병과 장기 기능 장애를 식별하는 데 중요합니다.
• 심혈관 영향을 최소화하는 마취 프로토콜은 간 및 신장 관류를 보장하여 약물 대사를 최적화합니다.
• 연령 관련 생리적 변화와 진통제 및 마취제에 대한 잠재적 영향을 평가해야 합니다.
• 복합 진통제 계획은 흡입마취제의 요구량을 줄여 혈관 확장, 심근근 수축성 감소, 심박수 증가 또는 감소와 같은 흡입 마취의 부작용을 줄일 수 있습니다.
• 노령 환자는 마취 중에 문제가 발생할 가능성이 더 높기 때문에 무엇보다도 모니터링이 더욱 중요합합니다.